Постановление Администрации Калининградской области от 13.06.1995 № 283
О целевой программе "Сахарный диабет" по Калининградской области на 1995-1998 годы
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ АДМИНИСТРАЦИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление Главы администрации (губернатора) Калининградской области от 17.04.98 г. N 278 от 13 июня 1995 г. N 283 О целевой программе "Сахарный диабет" по Калининградской области на 1995-1998 годы В целях своевременного выявления заболевания сахарным диабетом иулучшения медицинской помощи больным ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить прилагаемую целевую программу "Сахарный диабет" поКалининградской области на 1995-1998 годы. 2. Финансовому управлению администрации области при разработкепроектов областного бюджета на 1995-1998 годы предусматриватьассигнования, необходимые для финансирования программы. 3. Рекомендовать мэрии г. Калининграда, администрациям городов ирайонов принять программу к исполнению и обеспечить ее финансированиеза счет средств местных бюджетов. 4. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить назаместителя главы администрации области Кузнецову И.С. 5. Постановление вступает в силу с момента его подписания.Заместитель главыадминистрации области Л.Демачев ЦЕЛЕВАЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ" по КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ (1995-1998 гг.) г. Калининград, 1995 г. I. Обоснование территориальной программы на 1995-1998 гг Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенныхзаболеваний в промышленно - развитых странах, где его частотасоставляет 4-5%. По данным Всемирной организации здравоохранения в 1985 году вмире насчитывалось более 100 млн. больных диабетом. Поэтому СДявляется острейшей медико - социальной проблемой, требующейоперативного решения назревших вопросов. В 1992 г. ВОЗ определила СДкак эпидемию неинфекционного заболевания. В России по данным обращаемости зарегистрировано 2 миллионабольных диабетом. Однако, с учетом выборочных эпидемиологическихисследований, количество больных достигает 6-8 млн. человек и ещетакое же количество приходится на лиц с нарушенной толерантностью кглюкозе (преддиабет), у которых клинические признаки диабета появятсяспустя несколько лет. Сахарный диабет уже давно по летальности занимает третье местопосле сердечно - сосудистой патологии и злокачественных заболеваний.Основной причиной ранней инвалидизации и летальности являютсясосудистые осложнения диабета. Среди больных диабетом смертность отболезней сердца и инсульта в 2-3 раза, слепота в 10 раз, нефропатии в12-15 раз, гангрена и ампутация конечностей в 20 раз чаще, чем срединаселения в целом. Во многих странах сахарный диабет определен в качественациональных приоритетов среди наиболее важных проблемздравоохранения, и все виды медицинской помощи таким больнымоказываются за счет государства. В области на 1.01.94 года зарегистрировано 13,3 тысячи больныхсахарным диабетом, из них детей - 63, подростков - 42. Смертностьнаселения области от сахарного диабета составляет 6,3 на 100 тыс.населения, больничная летальность - 2,4. В области развернуто 105 эндокринологических коек, что составляет0,9 на 10 тыс. населения. В 1992 году на базе городского эндокринологического отделенияорганизован областной эндокринологический центр со школой по обучениюбольных СД. На 1.01.94 г. в области работает 29 врачей - эндокринологов. Прихорошей обеспеченности врачами - эндокринологами лечебно -профилактических учреждений г. Калининграда отсутствуют эндокринологив большинстве городов и районов области, за исключением Гусевского,Зеленоградского, Черняховского районов, г. Балтийска. С каждым годом ухудшается медицинское и социальное обслуживаниебольных сахарным диабетом. Ухудшилось снабжение диетическимипродуктами. Утрачивает стабильность система обеспечения больныхсахароснижающими препаратами. До настоящего времени не имеется условий ранней диагностики СД(недостаточно реактивов, отсутствие индикаторных полосок,глюкометров). При отсутствии надлежащего контроля гликемии создаются условиядля быстрого развития сосудистых осложнений диабета. Только впоследние годы стало внедряться обучение больных. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Сент-Винсентской декларациинеобходимо приложить усилия национальным службам здравоохранения дляуменьшения на 30-50% числа новых случаев основных осложнений диабета:слепоты, ампутаций конечностей по поводу гангрены, заболеваемости исмертности от ишемической болезни сердца, хронической почечнойнедостаточности. II. Цели и задачи территориальной программы Целью территориальной программы является улучшение организациилечебной помощи больным, повышение ее эффективности, снижениераспространенности СД, гарантированное обеспечение больных СДсредствами контроля гликемии, сахароснижающими препаратами:инсулинами, пероральными таблетированными препаратами, средствамивведения инсулина; профилактика острых и поздних диабетическихосложнений и, как следствие, снижение инвалидизации и смертностибольных СД: - снижение уровня заболеваемости инсулинозависимым иинсулиннезависимым СД; - сокращение потерь по временной нетрудоспособности по СД; - снижение частоты диабетических ком и смертности от них; - снижение инвалидизации больных СД вследствие его позднихосложнений: ретинопатии, нефропатии, нейропатии и микроангиопатии; - снижение летальности больных диабетом вследствие сосудистыхосложнений. Для достижения поставленных целей необходимо решение следующихблоков основных задач: 1. Организация диабетологической службы области. 1.1. Подготовка высококвалифицированных кадров длядиабетологической службы, в т.ч. для обеспечения работы регистра,проведения эпидемиологических исследований и мониторинга СД, обучениябольных, лечения поздних осложнений диабета и реабилитации больных. 1.2. Создание и обеспечение динамического функционированиягосударственного регистра СД (ГРСД). 1.3. Организация медико - социальной для детей и подростков. 1.4. Организация диспансерного наблюдения женщин фертильноговозраста в центрах "Сахарный диабет и беременность". 1.5. Формирование групп риска. 1.6. Разработка адекватной профилактики осложнений и реабилитациябольных СД: - развитие санаторно - реабилитационных центров; - организация школ обучения больных СД; - обеспечение потребности больных СД в ангио-гепатопротекторах,гиполипидемических, гипотензивных и др. лекарственных средствах. 2. Гарантированное государством обеспечение лекарствами больныхСД: 2.1. высококачественными человеческими и свинымимонокомпонентными инсулинами, средствами их введения (одноразовымишприцами и шприцами многоразового пользования - типа Novopen). 2.2. Современными пероральными сахароснижающими препаратами. 2.3. Средствами индивидуального контроля за содержанием глюкозы вкрови и моче. Реализация мероприятий, предусмотренных территориальнойпрограммой, позволит добиться: - уменьшения на 1/3 числа больных с поздними стадиями почечнойнедостаточности; - уменьшения на 1/2 числа ампутаций конечностей вследствиедиабета; - обеспечения практически такого же уровня успешного исходабеременности у больных диабетом женщин, как и при его отсутствии; - увеличение продолжительности активной жизни и снижения раннейинвалидизации больных СД. 1. Мероприятия по организации диабетологической службы области: 1.1. Организовать областной диабетологический центр на базеобластного эндокринологического центра, сохранив за ним функциюгородского эндокринологического отделения. Оснастить центр аппаратурой для проведения мониторингапоказателей углеводного обмена, исследования глазного дна, функциипочек, стопы и состояния сердечного - сосудистой системы. Продолжить работу Центра в рамках Международной программы"Сахарный диабет". 1.2. Выделить в составе детской областной больницыэндокринологические койки для детей, больных диабетом. 1.3. Создать и обеспечить функционирование Государственногорегистра сахарного диабета (ГРСД). Создание ГРДС позволит получать оперативную информацию офактической заболеваемости СД, причинах инвалидизации и смертностибольных по области. Кроме того, ГРСД позволит контролировать состояниелечебной помощи, эффективности мер профилактики, уровня обеспечениябольных инсулином, пероральными сахароснижающими препаратами и другимисредствами. Это позволит значительно улучшить оказаниеспециализированной помощи больным с учетом как динамикизаболеваемости, так и структуры осложнений. В структуре ГРСД предусматриваются следующие системы: - Регистр СД и его осложнений у детей и подростков. - Регистр инсулинозависимого СД и его осложнений у взрослых. - Регистр инсулинонезависимого СД и его осложнений у взрослых. - Регистр СД у женщин фертильного возраста ("Диабет ибеременность"). - Регистр нарушенной толерантности к глюкозе, выявленной придиспансеризации. - Регистр смертности и основных причин смерти больных. - Мониторинг основных эпидемиологических характеристик СД. - Система контроля обеспеченности лекарственными средствами(инсулином, сахароснижающими пероральными препаратами,ангиопротекторами, диагностическими тест - полосками и др.). - Обеспечение кадрами (эндокринологии, специально подготовленнымсредним медперсоналом). - Обеспечение санаторно - курортным лечением. 1.4. Подготовка высококвалифицированных кадров длядиабетологической службы, в т.ч. для обеспечения работы регистра,проведения эпидемиологических исследований и мониторинга сахарногодиабета, обучения больных, профилактики и лечения поздних осложненийдиабета и реабилитации больных. Подготовку врачей - эндокринологов по диабетологии осуществлятьпутем обучения на кафедрах эндокринологии медицинских институтов ифакультетах усовершенствования РТМПО и ГИДУВов, Российской МедицинскойАкадемии и Эндокринологического научного центра РАМН. 1.5. Организация школы для обучения больных сахарным диабетом: - закончить оснащение и укомплектование кадрами школы дляобучения больных СД; - организовать обучение больных инсулинозависимого иинсулиннезависимого СД. Основные направления деятельности школы: а) лечение помощь больным - взрослым, детям и их родителям; б) обучение медицинского персонала - врачей, медсестер. Предусмотреть обучение 20 врачей - терапевтов по диабетологии в1994-1998 гг., - ежегодно готовить по диабетологии 25-30 медсестер. 1.6. Организация медико - социальной помощи детям и подросткамбольным сахарным диабетом. Необходимо первоочередное решение следующих задач: - гарантированное государством бесплатное обеспечение больныхчеловеческими препаратами инсулина и средствами их введения; - обеспечение всех больных средствами выведения из тяжелыхгипогликемических состояний (глюкагон); - бесплатное обеспечение средствами контроля за течениемзаболевания; - подготовка двух врачей - педиатров - эндокринологов; - создание и последующее постоянное функционирование регистрабольных СД детей; - создание специализированной детской службы в составерегионального диабетического центра; - организация оздоровления детей и подростков, больных СД в одномиз санаториев области; - оснащение всех бригад скорой помощи средствами контроля сахаракрови и средствами экстренной помощи при тяжелых гипогликемиях. 1.7. Организация диспансерного наблюдения женщин фертильноговозраста в центре "Сахарный диабет и беременность". В целях снижения частоты врожденных уродств у детей, рожденных отматерей, больных сахарным диабетом, уменьшения перинатальнойсмертности и заболеваемости, для обеспечения успешного исходабеременности у больных диабетом женщин предусматривается: - создание в ГРСД подсистемы "Диабет и беременность"; - изучение распространенности частоты врожденных уродств,перинатальной заболеваемости и смертности при беременности женщин,страдающих СД; - обеспечение детей, подростков и женщин до 35-летнего возраставысококачественными инсулинами, средствами их введения и средствамиконтроля. Поддержание постоянной компенсации СД, особенно передбеременностью и в первые 5 мес. беременности. - Организация центра "СД и беременность" планируется в составерегионального диабетического центра и отделения патологии беременностиобластной акушерско - гинекологической больницы. 1.8. Организация профилактики СД и его осложнений. 1.8.1. Первичная профилактика СД. Первичная профилактика СД включает в себя общие мероприятия средивсего населения и специальные мероприятия среди отдельных группнаселения (групп риска). Общие профилактические мероприятия направлены прежде всего наизменение жизненных привычек (питание, физическая активность, курение,прием алкоголя и др.), они включают в себя: - санитарно - просветительную работу через средства массовойинформации (телевидение, радио, прессу). Необходимо повыситьинформированность населения о СД, первых признаках заболевания, егоосложнениях, факторах риска развития диабета. Шире пропагандироватьздоровый образ жизни, принципы рационального питания, физическойактивности; - профилактика вирусных заболеваний (краснухи, эпидемическогопаротита); - ранняя диагностика СД и нарушенной толерантности к глюкозе. Определение сахара в крови и моче необходимо проводить всем лицампри их обращении в лечебно - профилактические учреждения, а также припроведении диспансеризации населения и медосмотров; - выделение групп населения, у которых имеется риск заболеть СД,к ним относятся: а) лица, у которых среди родственников I степени родства имеютсябольные диабетом; б) лица, страдающие атеросклерозом с поражение сосудов сердца,головного мозга, нижних конечностей, артериальной гипертонией,особенно в сочетании с ожирением; в) лица с дислипопрожендемиями; г) женщины, родившие детей с массой тела более 4500 г. илимертворожденных с гиперплазией островкового аппарата. Специализированные профилактические мероприятия в группахнаправлены на снижение риска заболеть СД: - ежегодный контроль гликемии, ТТГ; - коррекция питания, направленная на снижение массы тела,нормализацию углеводного и липидного обмена у лиц с НТГ, избыточноймассой тела, атеросклерозом; - использование пищевых заменителей у тех же лиц; - использование различных методов контролируемой физическойактивации; - медикаментозный контроль АД; - антилипидемические средства у лиц с ожирением, атеросклерозом. 1.8.2. Профилактика осложнений СД (вторичная профилактика СД): - создание регистра СД; - компенсация СД на протяжении многих лет; - обучение больных СД; - использование средств индивидуального контроля больными. Профилактика ретинопатии. Снижение частоты слепоты при СД посредством ранней диагностикиретинопатии с использованием современной аппаратуры и своевременногоприменения лазерокоагуляции. Профилактика нефропатии у больных СД. Снижение частоты смерти от уремии посредством ранней диагностикинефропатии на стадии микроальбуминурии; применение препаратов -ингибиторов ангиотензин - конвертирующего фермента. Открытие коек, втом числе для больных СД, при отделении гемодиализа. Профилактика "Диабетической стопы". Снижение частоты ампутаций нижних конечностей по поводудиабетической гангрены путем своевременной диагностики сосудистыхнарушений и применения дифференцированного подхода к лечению различныхформ диабетической стопы; обучение двух хирургов в центре"Диабетическая стопа" г. Москва. Профилактика И.Б.С. Обследование с целью выявления факторов риска И.Б.С, снижениечастоты смерти от инфаркта миокарда и нарушений мозговогокровообращения путем применения комплексной профилактики и лечениямакроантиопатии. 2. Обеспечение больных сахарным диабетом лекарствами 2.1. Обеспечение больных СД высококачественными инсулинами исредствами их введения 2.1.1. Инсулины - годовая потребность В настоящее время обеспечение больных высококачественнымиинсулинами осуществляется за счет импорта этих препаратов следующимифирмами: "Ново-Нордиск" (Дания), "Эли Лилли" (США), "Хехст"(Германия), "Плива" (Хорватия) и др. Закупке подлежат лишьчеловеческие и свиные монокомпонентные препараты инсулина за счетвыделения гарантированной квоты из средств федерального бюджета. Суммарная потребность на 1995 год для области составляет 100 тыс.флаконов по 400 ед. и 40 тыс. пенфиллов по 150 ед. Инсулины человека в пенфиллах необходимо закупать для следующихкатегорий больных: - детей до 15 лет; - подростков 15-20 лет; - ежегодно вновь заболевающих детей и подростков; - беременных с диабетом, - больных со значительно сниженным зрением, тяжелым поражениемнижних конечностей, хронической почечной недостаточностью. Учитывая мировой опыт, целесообразно в ближайшие годы перейти киспользованию препаратов инсулина человека у всех вновь заболевающихбольных независимо от их возраста. Соотношение препаратов инсулина по продолжительности действия: - короткого действия - 35-40%; - средней продолжительности - 50-55%; - длительного действия - 10%. 2.1.2. Средства для введения инсулина (годовая потребность) - шприц - ручки ("Ново-Нордиск", "Плива", "Кристалл-3") 400 штук+ иглы; - шприцы инсулиновые одноразовые из расчета 2 шприца в неделю наодного больного И.З.С.Д. (типа "Браун", "Бектон-Дикинсон") 300 тыс.штук. 2.1.3. Средства для неотложного лечения гипогликемий Глюкагон ("Ново-Нордиск") - 3000 наборов для инъекций в год 2.2. Обеспечение больных СД современными пероральнымисахароснижающими препаратами (годовая потребность) Суммарная потребность на год из расчета 2 таб. в день на одногобольного сахарным диабетом II типа - 70 тыс. упаковок по 60 таб. вупаковке, в том числе: - глибенкламид ("Берлин-Хеми", "Хехст", "Берингер Мангейон) 35%(минимально) - гликвидон ("Берингер Ингельхайм") - 25% (глюренорм) - гликлазид ("Сервье") - 20% (диабетон, предиан) - глипизид ("Фармиталия Карла Эрба") - 10% (минидиаб) - метфермин - 5%. 2.3. Обеспечение больных сахарным диабетом средствамииндивидуального контроля за содержанием глюкозы в крови и моче Важнейшим звеном лечебно - профилактических мероприятий,направленных на сохранение трудоспособности больных, предупреждениеосложнений является система самоконтроля больных СД, которая еще невнедрена в области из-за отсутствия технических средств в необходимомобъеме. 2.3.1. Глюкометры ("Берингер Манхайм", "Байер", "Диаскан" идругие): - исходная минимальная потребность (для больных со снижениемзрения, беременных, детей; специализированных лечебных учреждений,учреждений по оказанию экстремальной помощи) - 100 штук. 2.3.2. Полоски к глюкометру (производства тех же фирм): - минимальная потребность 500 упаковок по 50 полосок. 2.3.3. Полоски для визуального контроля сахара в крови (производство тех же фирм): - минимальная потребность - 1000 упаковок по 50 полосок. 2.3.4. Полоски для визуального контроля сахара в моче (производство тех же фирм): - минимальная потребность - 1000 упаковок по 50 полосок. 2.3.5. Полоски для экспресс - определения микроальбуминурии("Берингер Манхайм"): - минимальная потребность - 100 упаковок по 30 полосок. Управление и механизм реализации программы Эффективность реализации программы в значительной степени будетзависеть от комплексной постоянной оценки хода ее выполнения ипоследующей (в случае необходимости) корректировки. Для этогопредусмотрено назначение руководителей программы и организациякоординационных советов на региональном уровне. Реализация программы будет осуществляться через имеющуюся ипланируемую к развитию сеть учреждений. Организация школ для больных сахарным диабетом и подготовки медицинских кадров по вопросам обучения больных Для организации работы школы для больных сахарным диабетомтребуется создание соответствующей материально - технической базы(расчет на 1 школу). 1. Кадровое обеспечение: врач (2 ставки), медсестра (2 ставки),лаборант (0,5 ставки), врач - окулист (0,25 ставки). 2. Материальное обеспечение: 2.1. Оснащение центров обучения: - помещение для проведения обучения - 30-40 кв.м. - мебель 2.2. Организация работы школы для больных сахарным диабетом: - настенная доска для рисования - 1 - компьютер (РС АТ 386) с принтером - 1 - проектор - 1 - слайдпроектор - 1 - глюкометр - 2 - полоски для контроля гликемии - 6000 шт./год - ланцеты для взятия крови - 1000 в год - полоски для определения кетоновых тел в моче - 500 шт. в год - набор для инъекций глюкагона - 20 шт. в год - набор для определения гликозилированного гемоглобина - 200анализов в год - полоски для определения микроальбуминурии - 250 шт. в год - подставка для плакатов - 1 шт. - набор плакатов, наглядных пособий и муляжей - 2 комплекта 2.3. Организация подготовки врачей и медсестер по вопросамобучения больных: цветной телевизор - 1, видеомагнитофон - 1,видеокамера - 1, видеопленка - 10, комплекс обучающих и системныхпрограмм для ПЭВМ, офтальмоскоп - 1. Ориентировочная стоимость организации работы одной школы длябольных сахарным диабетом составляет 57 тысяч долларов США. Примечание: цены даны на начало 1994 года. ОБЪЕМ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ" --------------------------------T------------------T--------------T------------- Применение мероприятий ¦ Объем финансиро- ¦ Источники ¦ Исполнители ¦ вания (млн.руб.) ¦ финансирова- ¦ +--------T---------+ ния ¦ ¦ 1995- ¦ в т.ч. ¦ ¦ ¦ 1998 ¦ 1995 ¦ ¦ ¦ гг. ¦ год ¦ ¦--------------------------------+--------+---------+--------------+--------------1. Организация диабетологических Областной Админист- стационаров для детей и взрос- бюджет рация города лых на базе существующего ко- Местные Управление ечного фонда 400,0 100,0 бюджеты здравоохра- нения2. Создание и обеспечение функ- Местные Управление ционирования государственного бюджеты здравоохра- регистра сахарного диабета 280,0 68,0 Федераль- нения облас- ный бюджет ти3. Подготовка кадров для диабе- Областной Учреждения тологической службы, обучения и местный здравоохра- больных, лечения поздних ослож- бюджеты нения нений заболевания и реабилита- ции больных 40,0 12,04. Организация школы для обучения Бюджет Учреждения больных сахарным диабетом 230,0 50,0 управления здравоохра- здравоохра- нения нения5. Организация социальной помощи Федераль- Администра- семьям, имеющим детей и под- ный бюджет ция городов ростков, больных сахарным диа- и районов бетом 40,0 Управление социальной защиты6. Организация ежегодного оздо- Фонд ровления детей и подростков, социально- больных сахарным диабетом в го страхо- одном из санаториев области 130,0 130,0 вания7. Организация диспансерного на- Местные Администра- блюдения женщин фертильного бюджеты ция городов возраста 40,0 8,0 и районов Учреждения здравоохра- нения8. Организация профилактики са- Бюджет Администра- харного диабета и его ослож- здравоох- ция городов нений 3000,0 720,0 ранения и районов Учреждения здравоохра- нения9. Приобретение в целях про- Областной Управление филактики и лечения ретино- бюджет здравоохра- патий нения - аппарата для лазерокоа- 76000 гуляции дол. США - - 2-х аппаратов для фото- графирования глазного 3000 дна дол. США -10. Для профилактики и лече- ния нефропатий: - увеличение мощности центра Областной Учреждения гемодиализа на 1-2 койки 320,0 - бюджет здравоохра- нения - применение ингибиторов Местные Учреждения антиотензин - конвертирующе- бюджеты здравоохра- го фермента 160,0 4,0 нения11. Для профилактики и лече- Местные Учреждения ния "диабетической стопы": бюджеты здравоохра- нения - организация обучения врачей 32,0 8,0 - применение антибиотикоте- рапии 16,0 4,012. Обеспечение больных сахар- Фонд Учреждения ным диабетом медикаментами, 21084,0 5276,0 обязатель- здравоохра- в том числе: ного меди- нения цинского страхования12.1. Инсулинами, закупленными по импорту: - человеческими во флаконах 8000,0 2000,0 - человеческими в пенфиллах 3200,0 800,012.2. Средствами введения инсулина: - шприц - ручками с иглами 320,0 80,0 Фонд обя- Учреждения - шприцами инсулиновыми 960,0 240,0 зательного здравоохра- медицинского нения страхования12.3. Средствами для лечения Фонд обя- Учреждения гипогликемии 640,0 160,0 зательного здравоохра- медицинского нения страхования12.4. Пероральными сахаро- Фонд обя- Учреждения снижающими препаратами 16000,0 4000,0 зательного здравоохра- медицинского нения страхования12.5. Средствами контроля и Фонд обя- Учреждения самоконтроля: 960,0 240,0 зательного здравоохра- медицинского нения страхования - глюкометрами 320,0 80,0 Фонд обя- Учреждения зательного здравоохра- медицинского нения страхования - полосками к глюкометрам 160,0 40,0 Фонд обя- Учреждения зательного здравоохра- медицинского нения страхования - полосками для визуального Фонд обя- Учреждения контроля гликемии 320,0 80,0 зательного здравоохра- медицинского нения страхования - полосками для определения Фонд обя- Учреждения микроальбуминурии 16,0 4,0 зательного здравоохра- медицинского нения страхования - полосками для визуального Фонд обя- Учреждения контроля глюкозурии 160,0 40,0 зательного здравоохра- медицинского нения страхования ИТОГО: 25578,0 6280,0 млн.руб. млн.руб. + 79000 дол. США